Асноўная канцэпцыя
Парэнтэральнае харчаванне (ПА) — гэта падача пажыўных рэчываў нутрывенна ў якасці пажыўнай падтрымкі да і пасля аперацыі, а таксама для крытычна хворых пацыентаў. Усё харчаванне падаецца парэнтэральна, што называецца поўным парэнтэральным харчаваннем (ППП). Шляхі парэнтэральнага харчавання ўключаюць перыферычнае нутравеннае харчаванне і цэнтральнае нутравеннае харчаванне. Парэнтэральнае харчаванне (ПА) — гэта нутравенная падача пажыўных рэчываў, неабходных пацыентам, у тым ліку калорый (вугляводы, тлушчавыя эмульсіі), незаменных і неістотных амінакіслот, вітамінаў, электралітаў і мікраэлементаў. Парэнтэральнае харчаванне падзяляецца на поўнае парэнтэральнае харчаванне і частковае дадатковае парэнтэральнае харчаванне. Мэта складаецца ў тым, каб даць пацыентам магчымасць падтрымліваць харчовы статус, набор вагі і гаенне ран, нават калі яны не могуць нармальна харчавацца, а маленькія дзеці маглі працягваць расці і развівацца. Нутравенныя шляхі ўвядзення і метады ўвядзення з'яўляюцца неабходнымі гарантыямі парэнтэральнага харчавання.
Паказанні
Асноўнымі паказаннямі да парэнтэральнага харчавання з'яўляюцца пацыенты з парушэннем функцыі або недастатковасцю страўнікава-кішачнага тракту, у тым ліку тыя, хто мае патрэбу ў падтрымцы парэнтэральнага харчавання ў хатніх умовах.
Значны эфект
1. Страўнікава-кішачная непраходнасць
2. Парушэнне ўсмоктвальнай функцыі страўнікава-кішачнага тракту: ① Сіндром кароткай кішкі: шырокая рэзекцыя тонкай кішкі >70%~80%; ② Захворванні тонкай кішкі: захворванні імуннай сістэмы, ішэмія кішачніка, множныя кішачныя свіршчы; ③ Прамянёвы энтэрыт, ④ Цяжкая дыярэя, якая не паддаецца лячэнню, ваніты, выкліканыя сэксам, > 7 дзён.
3. Цяжкі панкрэатыт: першая інфузія для выратавання шоку або MODS пасля стабілізацыі жыццёва важных паказчыкаў, калі параліч кішачніка не ліквідаваны і энтэральнае харчаванне не пераносіцца цалкам, гэта з'яўляецца паказаннем для парэнтэральнага харчавання.
4. Высокі катабалічны стан: шырокія апёкі, цяжкія траўмы, інфекцыі і г.д.
5. Цяжкая недаяданне: бялкова-каларыйная недастатковасць часта суправаджаецца парушэннем функцыі страўнікава-кішачнага гасцінца і не пераносіць энтэральнае харчаванне.
Падтрымка дзейнічае
1. Перыаперацыйны перыяд пасля буйных аперацый і траўмаў: Харчовая падтрымка не аказвае істотнага ўплыву на пацыентаў з добрым харчовым статусам. Наадварот, яна можа павялічыць колькасць інфекцыйных ускладненняў, але можа знізіць пасляаперацыйныя ўскладненні ў пацыентаў з цяжкім недаяданнем. Пацыентам з цяжкім недаяданнем неабходная харчовая падтрымка на працягу 7-10 дзён да аперацыі; тым, у каго чакаецца, што функцыя страўнікава-кішачнага гасцінца не аднавіцца на працягу 5-7 дзён пасля буйной аперацыі, парэнтэральнае харчаванне варта пачынаць на працягу 48 гадзін пасля аперацыі, пакуль пацыент не зможа атрымліваць адэкватнае харчаванне. Энтэральнае харчаванне або прыём ежы.
2. Энтерокутанныя свіршчы: пры ўмове кантролю інфекцыі і належнага дрэнажу, падтрымка харчавання можа прывесці да самавылячэння больш чым паловы энтэракутанных свіршчоў, і канчатковае хірургічнае ўмяшанне стала апошнім метадам лячэння. Парэнтэральнае ўвядзенне харчавання можа знізіць сакрэцыю страўнікава-кішачнай вадкасці і адток праз свіршч, што спрыяе кантролю інфекцыі, паляпшэнню харчовага статусу, павышэнню ўзроўню выздараўлення, а таксама зніжэнню хірургічных ускладненняў і смяротнасці.
3. Запаленчыя захворванні кішачніка: хвароба Крона, язвавы каліт, кішачны туберкулёз і іншыя захворванні ў актыўнай стадыі або ўскладненыя абсцэсам брушной поласці, кішачным свіршчом, кішачнай непраходнасцю і крывацёкам і г.д. Парэнтэральнае харчаванне з'яўляецца важным метадам лячэння. Яно можа палегчыць сімптомы, палепшыць харчаванне, забяспечыць супакой кішачніку і спрыяць аднаўленню слізістай абалонкі кішачніка.
4. Пацыенты з пухлінамі з цяжкай недастатковасцю харчавання: пацыентам са стратай масы цела ≥ 10% (нармальная маса цела) неабходна праводзіць парэнтэральнае або энтэральнае харчаванне за 7-10 дзён да аперацыі, да пачатку энтэральнага харчавання або вяртання да харчавання пасля аперацыі.
5. Недастатковасць важных органаў:
① Печанёвая недастатковасць: пацыенты з цырозам печані маюць адмоўны харчовы баланс з-за недастатковага спажывання ежы. У перыаперацыйны перыяд пры цырозе печані або пухліне печані, пячоначнай энцэфалапатыі і праз 1-2 тыдні пасля трансплантацыі печані тым, хто не можа есці або атрымліваць энтэральнае харчаванне, варта праводзіць парэнтэральнае харчаванне.
② Нырачная недастатковасць: вострае катабалічнае захворванне (інфекцыя, траўма або поліарганная недастатковасць) у спалучэнні з вострай нырачнай недастатковасцю, хранічная нырачная недастатковасць, пацыенты на дыялізе з недаяданнем, якія маюць патрэбу ў парэнтэральнай падтрымцы харчавання, паколькі яны не могуць есці або атрымліваць энтэральнае харчаванне. Падчас дыялізу з-за хранічнай нырачнай недастатковасці сумесь для парэнтэральных пажыўных рэчываў можа ўводзіцца падчас нутравеннага пералівання крыві.
③ Сардэчна-лёгачная недастатковасць: часта спалучаецца са змяшаным бялкова-энергетычным недаяданнем. Энтэральнае харчаванне паляпшае клінічны стан і функцыю страўнікава-кішачнага гасцінца пры хранічнай абструктыўнай хваробе лёгкіх (ХАХЛ) і можа быць карысным для пацыентаў з сардэчнай недастатковасцю (доказаў недастаткова). Ідэальнае суадносіны глюкозы і тлушчу ў пацыентаў з ХАХЛ пакуль не вызначана, але суадносіны тлушчу варта павялічваць, кантраляваць агульную колькасць глюкозы і хуткасць інфузіі, забяспечваць увядзенне бялку або амінакіслот (не менш за 1 г/кг у дзень), а таксама выкарыстоўваць дастатковую колькасць глутаміна для пацыентаў з крытычным захворваннем лёгкіх. Гэта карысна для абароны альвеалярнага эндатэлію і лімфоіднай тканіны, звязанай з кішачнікам, і зніжэння лёгачных ускладненняў. ④Запаленчая адгезіўная кішачная непраходнасць: перыаперацыйная парэнтэральная падтрымка харчавання на працягу 4-6 тыдняў спрыяе аднаўленню функцыі кішачніка і палягчэнню непраходнасці.
Супрацьпаказанні
1. Пацыенты з нармальнай функцыяй страўнікава-кішачнага тракту, якія адаптуюцца да энтэральнага харчавання або аднаўляюць функцыю страўнікава-кішачнага тракту на працягу 5 дзён.
2. Невылечныя, без надзеі на выжыванне, паміраючыя або незваротна хворыя ў коме.
3. Тыя, хто мае патрэбу ў экстранай хірургічнай дапамозе і не можа забяспечыць пажыўную падтрымку перад аперацыяй.
4. Неабходна кантраляваць сардэчна-сасудзістую функцыю або цяжкія парушэнні абмену рэчываў.
Харчовы шлях
Выбар адпаведнага шляху парэнтэральнага харчавання залежыць ад такіх фактараў, як гісторыя сасудзістых пункцый пацыента, анатомія вен, статус згусальнасці крыві, меркаваная працягласць парэнтэральнага харчавання, умовы лячэння (стацыянар ці не) і характар асноўнага захворвання. Для стацыянарных пацыентаў найбольш распаўсюджаным выбарам з'яўляецца кароткатэрміновая перыферычная або цэнтральная венозная інтубацыя; для працяглага лячэння пацыентаў паза стацыянарнымі ўмовамі часцей за ўсё выкарыстоўваюцца перыферычная або цэнтральная венозная інтубацыя або падскурныя інфузійныя скрынкі.
1. Перыферычны нутравенны парэнтэральны шлях харчавання
Паказанні: 1. Кароткатэрміновае парэнтэральнае харчаванне (<2 тыдняў), асматычны ціск пажыўнага раствора менш за 1200 мОсм/лХ2О; 2. Цэнтральны венозны катетер супрацьпаказаны або немагчымы; 3. Інфекцыя катетера або сепсіс.
Перавагі і недахопы: Гэты метад просты і лёгкі ў выкананні, дазваляе пазбегнуць ускладненняў (механічных, інфекцыі), звязаных з катетерызацыяй цэнтральных вен, і лёгка выявіць флебіт на ранняй стадыі. Недахопам з'яўляецца тое, што асматычны ціск інфузійнай вадкасці не павінен быць занадта высокім, і патрабуецца паўторная пункцыя, што вядзе да флебіту. Таму ён не падыходзіць для працяглага выкарыстання.
2. Парэнтэральнае харчаванне праз цэнтральную вену
(1) Паказанні: парэнтэральнае харчаванне больш за 2 тыдні і асматычны ціск пажыўнага раствора вышэй за 1200 мОсм/лХ2О.
(2) Шлях катэтэрызацыі: праз унутраную яремную вену, падключычную вену або перыферычную вену верхняй канечнасці ў верхнюю полую вену.
Перавагі і недахопы: Катетер у падключычную вену лёгка перамяшчаць і даглядаць за ім, а асноўным ускладненнем з'яўляецца пнеўматоракс. Катетеризацыя праз унутраную яремную вену абмяжоўвала рух яремнай вены і перавязку, што прыводзіла да крыху большай колькасці ўскладненняў, такіх як лакальная гематома, пашкоджанне артэрый і інфекцыя катетера. Катетеризацыя перыферычнай вены ў цэнтральную (PICC): Каштоўная вена шырэйшая і лягчэйшая для ўвядзення, чым галаўная вена, што дазваляе пазбегнуць сур'ёзных ускладненняў, такіх як пнеўматоракс, але павялічвае частату тромбафлебіту і інтубацыйнага вывіху, а таксама складанасць аперацыі. Непрыдатнымі шляхамі парэнтэральнага харчавання з'яўляюцца вонкавая яремная вена і сцегнавая вена. Першая мае высокі ўзровень няправільнага ўвядзення, а другая - высокі ўзровень інфекцыйных ускладненняў.
3. Інфузія з дапамогай падскурна ўведзенага катетара праз цэнтральны венозны катетар.
Сістэма харчавання
1. Парэнтэральнае харчаванне з розных сістэм (паслядоўныя шматбутэлькавыя, універсальныя і дыяфрагмальныя):
①Паслядоўная перадача некалькіх бутэлек: некалькі бутэлек з пажыўным растворам можна змешваць і паслядоўна перадаваць праз «троххадовую» або Y-вобразную інфузійную трубку. Нягледзячы на прастату і лёгкасць рэалізацыі, гэты метад мае шмат недахопаў і не рэкамендуецца.
②Агульны пажыўны раствор (АПП) або «усё ў адным» (АПП-у): асептычная тэхналогія змешвання агульнага пажыўнага раствора заключаецца ў аб'яднанні ўсіх штодзённых інгрэдыентаў парэнтэральнага харчавання (глюкозы, тлушчавай эмульсіі, амінакіслот, электралітаў, вітамінаў і мікраэлементаў) у пакеце, а затым увядзенні. Гэты метад робіць увядзенне парэнтэральнага харчавання больш зручным, а адначасовае ўвядзенне розных пажыўных рэчываў больш мэтазгодным для анабалізму. Завяршэнне Паколькі тлушчарастваральны пластыфікатар пакетаў з полівінілхларыду (ПВХ) можа выклікаць пэўныя таксічныя рэакцыі, у цяперашні час полівінілацэтат (ЭВА) выкарыстоўваецца ў якасці асноўнай сыравіны для пакетаў парэнтэральнага харчавання. Каб забяспечыць стабільнасць кожнага кампанента ў растворы АПП, падрыхтоўка павінна праводзіцца ў пэўным парадку (падрабязней гл. раздзел 5).
③Мікрафон: У апошнія гады ў вытворчасці гатовых пакетаў для парэнтэральных раствораў для харчавання выкарыстоўваюцца новыя тэхналогіі і новыя матэрыялы - пластык (палімер поліэтылену/поліпрапілену). Новы поўны пажыўны раствор (двухкамерны пакет, трохкамерны пакет) можна захоўваць пры пакаёвай тэмпературы на працягу 24 месяцаў, што дазваляе пазбегнуць праблемы забруджвання пажыўнага раствора, прыгатаванага ў бальніцы. Яго можна больш бяспечна і зручна выкарыстоўваць для парэнтэральных інфузій харчавання праз цэнтральную або перыферычную вену пацыентам з рознымі патрэбамі ў харчаванні. Недахопам з'яўляецца немагчымасць індывідуалізацыі формулы.
2. Склад раствора для парэнтэральнага харчавання
У залежнасці ад патрэб пацыента ў харчаванні і метабалічных магчымасцей, распрацуйце склад харчовых прэпаратаў.
3. Спецыяльная матрыца для парэнтэральнага харчавання
Сучаснае клінічнае харчаванне выкарыстоўвае новыя меры для далейшага ўдасканалення харчовых рэцэптур, каб палепшыць пераноснасць пацыентамі. Для задавальнення патрэб харчовай тэрапіі для асаблівых пацыентаў прадугледжаны спецыяльныя харчовыя субстраты для паляпшэння імуннай функцыі пацыента, паляпшэння функцыі кішачнага бар'ера і павышэння антыаксідантнай здольнасці арганізма. Новыя спецыяльныя харчовыя прэпараты:
①Тлушчавая эмульсія: у тым ліку структураваная тлушчавая эмульсія, тлушчавая эмульсія з доўгім і сярэднім ланцугом, тлушчавая эмульсія, багатая амега-3 тоўстымі кіслотамі і г.д.
②Прэпараты амінакіслот: у тым ліку аргінін, глутаміндыпептыд і таўрын.
Табліца 4-2-1 Патрэбы ў энергіі і бялку хірургічных пацыентаў
Стан пацыента Энергетычная каштоўнасць Ккал/(кг.сут) Бялок г/(кг.сут) NPC: N
Нармальна-ўмеранае недаяданне 20~250,6~1,0150:1
Умеранае напружанне 25~301.0~1.5120:1
Высокі метабалічны стрэс 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Апёк 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: суадносіны небялковых калорый да азоту
Парэнтэральнае харчаванне пры хранічных захворваннях печані і трансплантацыі печані
Энергетычная каштоўнасць небялковых рэчываў, ккал/(кг.д) бялку або амінакіслоты, г/(кг.д)
Кампенсаваны цыроз 25~35 0,6~1,2
Дэкампенсаваны цыроз 25~35 1,0
Печанёная энцэфалапатыя 25~35 0,5~1,0 (павелічэнне суадносін амінакіслот з разгалінаваным ланцугом)
25~351,0~1,5 пасля трансплантацыі печані
Пытанні, якія патрабуюць увагі: звычайна перавага аддаецца пероральнаму або энтэральнаму харчаванню; калі яно не пераносіцца, выкарыстоўваецца парэнтэральнае харчаванне: энергія складаецца з глюкозы [2 г/(кг.сут)] і тлушчавай эмульсіі сярэдняй даўжыні ланцуга [1 г/(кг.сут)], тлушч складае 35~50% калорый; крыніцай азоту з'яўляюцца складаныя амінакіслоты, а пячоначная энцэфалапатыя павялічвае долю амінакіслот з разгалінаваным ланцугом.
Парэнтэральнае харчаванне пры вострым катабалічным захворванні, ускладненым вострай нырачнай недастатковасцю
Энергетычная каштоўнасць небялковых рэчываў, ккал/(кг.д) бялку або амінакіслоты, г/(кг.д)
20~300,8~1,21,2~1,5 (пацыенты на штодзённым дыялізе)
Пытанні, якія патрабуюць увагі: звычайна перавага аддаецца пероральнаму або энтэральнаму харчаванню; калі яно не пераносіцца, выкарыстоўваецца парэнтэральнае харчаванне: энергія складаецца з глюкозы [3~5 г/(кг.сут)] і тлушчавай эмульсіі [0,8~1,0 г/(кг.сут))]; неістотныя амінакіслоты (тыразін, аргінін, цыстэін, серын) здаровых людзей у гэты час становяцца ўмоўна незаменнымі амінакіслотамі. Неабходна кантраляваць узровень цукру ў крыві і трыгліцерыдаў.
Табліца 4-2-4 Рэкамендаваная сутачная колькасць поўнага парэнтэральнага харчавання
Энергетычная каштоўнасць 20~30 ккал/(кг.д) [Падача вады 1~1,5 мл на 1 ккал/(кг.д)]
Глюкоза 2~4 г/(кг.сут) Тлушчы 1~1,5 г/(кг.сут)
Утрыманне азоту 0,1~0,25 г/(кг.д) Амінакіслоты 0,6~1,5 г/(кг.д)
Электраліты (сярэдняя сутачная патрэба ў парэнтэральным харчаванні для дарослых) Натрый 80~100 ммоль Калій 60~150 ммоль Хлор 80~100 ммоль Кальцый 5~10 ммоль Магній 8~12 ммоль Фосфар 10~30 ммоль
Тлушчарастваральныя вітаміны: A2500 МО100 МО10 мгK110 мг
Вадарастваральныя вітаміны: B13 мгB23,6 мгB64 мгB125 мкг
Пантатэнавая кіслата 15 мг, ніацынамід 40 мг, фоліевая кіслата 400 мкг 100 мг
Мікраэлементы: медзь 0,3 мг, ёд 131 мкг, цынк 3,2 мг, селен 30~60 мкг
Малібдэн 19 мкг Марганец 0,2~0,3 мг Хром 10~20 мкг Жалеза 1,2 мг
Час публікацыі: 19 жніўня 2022 г.